É abusiva cláusula que exclui tratamento home care

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Além disso, é abusiva cláusula de plano de saúde que exclui o tratamento de segurado em ambiente ambulatorial/domiciliar. Esse é o entendimento da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que deu provimento a recurso interposto por um usuário em face da Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico (Apelação nº 146440/2016), determinando o fornecimento de tratamento home care.

O usuário do plano interpôs recurso contra decisão que julgara improcedente seu pedido sob a justificativa de que não haveria fundamento para obrigar a cooperativa a custear o tratamento domiciliar solicitado, uma vez que ela não teria se comprometido contratualmente a prestar tal obrigação e não haveria previsão legal de cobertura.

Consta dos autos que a vítima, no recurso representado por sua curadora, sofreu acidente automobilístico em 21 de julho de 2012, seguindo com padrão de vida vegetativa. Ele apresenta espasticidade grave, crises convulsivas frequentes, com traqueostomia e gastromia, fazendo uso de diversos medicamentos.

No recurso, a parte apelante sustentou que o contrato que exclui o serviço pretendido é abusivo, frente às disposições que versam sobre a relação de consumo, de modo que deveria ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos dos artigos 46, 47, 51, IV, e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. Defendeu que o princípio do pacta sunt servanda é relativizado quando o contrato é regido pelo CDC, bem como que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento para a cura de cada uma delas. Aduziu ainda que os custos com os serviços de home care são relativamente menores que os hospitalares e mais vantajosos, de maneira que, diante da recomendação médica para tal, esta deveria ser deferida.

Segundo a relatora do recurso, desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho, é abusiva a cláusula contratual de exclusão de tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, “pois a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que seus serviços terão cobertura, mas não pode estipular o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para tratamento do segurado, o que também engloba os tratamentos em regime domiciliar”.

Nesse sentido, a magistrada condenou a Unimed a fornecer ao apelante o tratamento de home care nos termos em que requeridos pelo profissional médico, bem como deferiu a tutela antecipada, devendo o cumprimento da obrigação ser realizado em 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 3 mil.

A decisão foi unânime. Participaram do julgamento os desembargadores João Ferreira Filho (primeiro vogal) e Sebastião Barbosa Farias (segundo vogal).